※お申し込みのかたは、下記を印刷のうえご記入後、ご帰国まで有効なパスポートの
「写真・番号記載」のページのコピーと一緒にＦＡＸしてください。

ボロブドゥール寺院セミナーツアー参加申込書

（パスポートに準じた氏名等ご記入下さい）
　　　　　

お申込みＦＡＸ：

045-231-2889

　　　　申込み日　　　年　　　月　　　　日

ローマ字		パスポートナンバー
参加者氏名		有効期間満了日
		＊パスポート残存有効期間は滞在日数＋６ケ月以上、　空きページ３ページ以上必要です。必ずご確認下さい。
ご連絡先　住所	〒
電話番号		ＦＡＸ番号
携帯番号		Ｅ - ＭＡＩＬ or 携帯メール
ご希望に ○または記入をして下さい	一人部屋希望	航空券　手配
	あり　　　なし（同室希望者のお名前：　　　　　　　　　　）	あり（窓側・通路側）　　　　　なし
＊以下の口座にお申込と同時にお振込み下さい。　お振込を持って申込とさせていただきます。　　お申込金　￥60,000- 郵便局/加入者名：akua 口座番号：00260-1-58516 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊番号のお間違えにお気を付けください＊