ボロブ申込

※お申し込みのかたは、下記を印刷のうえご記入後、FAXしてください。
ボロブドゥール寺院セミナーツアー参加申込書
パスポートに準じた氏名等ご記入下さい
     
お申込みFAX :045-231-2889 申込み日     年   月    日
*パスポート残存有効期間は滞在日程+6ヶ月以上、空きページ3ページ以上です。必ずご自身でご確認下さい*
ローマ字  
氏 名
Name
  
    
住 所
Address

 
 
  
電話番号
Phone Number
  E - Mail  
  
携帯番号
Mobile Phone

  
携帯Mail   
  
旅券番号
Passport No
    本籍
Registered Domicile
  
発行年月日
Date of issue
   国籍
Nationality
JAPAN
有効期間満了日
Date of expiry
     生年月日
Birthday
 19   年    月    日
ご希望に○または
記入をして下さい
一 人 部 屋 希 望

 なし/同室希望者名
 
 あり
航 空 券 手 配

 あり/ 窓側 ・ 通路側

 なし
 ご希望の方は○を
して下さい

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性別(Sex)

男(M)

女(F)
 
以下の口座にお申込と同時にお振込み下さい。 お振込を持って申込とさせていただきます。
  
お申込金 60,000- 郵便局/加入者名akua  口座番号00260-1-58516
                              *番号のお間違えにお気を付けください*