ﾎﾞﾛﾌﾞ申込

※お申し込みのかたは、下記を印刷のうえご記入後、ＦＡＸしてください。
ボロブドゥール寺院セミナーツアー参加申込書
（ パスポートに準じた氏名等ご記入下さい ）
　　　　　
お申込みＦＡＸ ：045-231-2889 申込み日　　　　　年　　　月　　　　日
＊パスポート残存有効期間は滞在日程＋６ヶ月以上、空きページ３ページ以上です。必ずご自身でご確認下さい＊
ローマ字 　
氏　名
Name		 　　
　　　　
住　所
Address		 〒
　
　
　　
電話番号
Phone Number		 　 Ｅ - Ｍail 　
　　
携帯番号
Mobile Phone
　　		 携帯Mail 　　
　　
旅券番号
Passport No
 　　　 本籍
Registered Domicile		 　　
発行年月日
Date of issue
 　　 国籍
Nationality		 JAPAN
有効期間満了日
Date of expiry		 　　　　 生年月日
Birthday		 　１９　　　年　　　　月　　　　日
ご希望に○または
記入をして下さい 		一 人 部 屋 希 望

　なし／同室希望者名：
　
　あり		 航 空 券　手 配

　あり／ 窓側 ・ 通路側

　なし		  ご希望の方は○を
して下さい

エッセンスを申し込む		 性別（Sex）

男（M)

女（F)
　
＊ 以下の口座にお申込と同時にお振込み下さい。　お振込を持って申込とさせていただきます。
　　
お申込金　￥60,000- 郵便局/加入者名：akua  口座番号：00260-1-58516
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊番号のお間違えにお気を付けください＊
　　　　　

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