ハワイ申込

ハワイ島セミナーツアー参加申込書
( パスポートに準じた氏名等を記入漏れの無いようにご記入下さい
*パスポートの有効期間は帰国日迄あれば大丈夫ですが、期限が迫っている場合は更新されることをおすすめします。
パスポートを更新するとESTAの取り直しも必要です。各自必ずご確認下さい。*
ローマ字  
   
申込日  

2018年      月      日
氏 名
Name
 
    
 
性別(Sex)

  男(M)    女(F)
住 所
Address
〒 
 
 
 
電話番号
Phone Number
  E - Mail  
  
携帯番号
Mobile Phone

  
携帯Mail   
  
*ソフトバンクのアメリカ放題が使用できる方は(はい)に〇をしてください。    はい
旅券番号
Passport No
    本籍
Registered Domicile
   
発行年月日
Date of issue
        国籍
Nationality
  
有効期間満了日
Date of expiry
   生年月日
Birthday
      
ご希望に
または
記入を
して下さい
航 空 券 手 配
なし
あり/ 窓側 ・ 通路側

JALマイレッジ番号をお持ちの方はご記入下さい。
   

  
Your Fairy エッセンス
申し込む 申し込まない  
いろいろなベッドの仕様があります。クィーンベッドを同性の方と使用するのは可能ですか? 
ご家族で参加の方 : ご家族二人でクィーンベッドを使用するのは可能ですか?
 
                   はい   いいえ

*お申込が遅いとご希望に添えない場合があります。ご了承ください。 
他の参加者に、あなたが参加することを伝えてもいいですか?
 
                   はい   いいえ
同室希望者がいる場合はお名前をご記入下さい。
 
  
申込先 FAX番号 045-231-28899  ・ メールアドレス akua@akua.org
   *メールでお申込みの方は、記入漏れの無いようにご注意ください。
*お申込みと同時に以下の口座へお振込みください。お振込みの確認を持って申込済みとなりきます。
お申込金 60,000- 郵便局 /加入者名 : akua   口座番号 00260-1-58516
*番号のお間違えに気を付けてください。
  
  
  
ドルフィンスイムに関する以下のアンケートに〇でお答え下さい。
A : スノーケル練習(自由参加)に参加しますか?      はい     いいえ
  初めてイルカツアーに参加なさる方は、必ずご参加下さい
【泳げる方】
足の着かない海で泳げますか?   泳げる(   ) 泳いだことがない(   )
1日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか   大丈夫(  ) 不安(  )
泳げる距離は? 25m以下(  )25~50m(  )50~100m(  )100~500m(  )500m以上(  )
最近どの位 泳ぎましたか?  (  )ヶ月前に(  )m泳いだ   (  )ヶ月は泳いでいない
スノーケルの経験は?   海である(  )  プールである(  )  一度もない(  )
【泳げない方】
海に入りますか?  入る(   ) 入らない(   )
「入る」とお答えの方、顔を海につけられますか?   つけられる(   ) つけられない(   )
1日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか?  大丈夫(  ) 不安(  )
最近、海やプールで水と触れ合いましたか? (  )ヶ月前にいった  (   )ヶ月はいっていない
スノーケルの経験は?   海である(  )  プールである(  )  一度もない