ﾊﾜｲ申込

※お申し込みのかたは、下記を印刷のうえご記入後、ＦＡＸしてください。

ハワイ島セミナーツアー参加申込書

（パスポートに準じた氏名等ご記入下さい）
　　　　　

お申込みＦＡＸ：045-231-2889

申込み日　　　　　年　　　月　　　　日

ローマ字

氏　名
Name

住　所
Address

〒

　　

電話番号
Phone Number

Ｅ - Ｍail

携帯番号
Mobile Phone

携帯Mail

旅券番号
Passport No

本籍
Registered Domicile

発行年月日
Date of issue

国籍
Nationality

JAPAN

有効期間満了日
Date of expiry

生年月日
Birthday

　　　　　　年　　　　月　　　　日

ご希望に○または
記入をして下さい

一人部屋希望

あり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

なし／同室希望者名：　　　

航空券　手配

あり／窓側・通路側

なし

エッセンスを申込む

性別（Sex）

男（M)

女（F)

オプショナルを申込む

　
＊以下の口座にお申込と同時にお振込み下さい。　お振込を持って申込とさせていただきます。

お申込金　￥60,000- 郵便局/加入者名：akua 口座番号：00260-1-58516

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊番号のお間違えにお気を付けください＊
　　　　　

＊ドルフィンスイムに関する以下のアンケートに○でお答え下さい＊
【泳げる方】	①	足の着かない海で泳げますか？　　　泳げる（　　　）　泳いだことがない（　　　）
	②	１日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか？大丈夫（　　　）　不安（　　　）
	③	泳げる距離は？　25m以下（　　）25～50m（　　　）50～100m（　　　）　　　　　　　　　　　　100～500m（　　　）500m以上（　　　）
	④	最近どの位泳ぎましたか？　　（　　　）ヶ月前に（　　　）m泳いだ　　　（　　　）ヶ月は泳いでいない
	⑤	シュノーケルの経験は？　　海である（　　）　　プールである（　　）　　一度もない

【泳げない方】	①	海に入りますか？　　入る（　　　）　入らない（　　　）
	②	「入る」とお答えの方、顔を海につけられますか？　　つけられる（　　　）　つけられない（　　　）
	③	１日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか？　　　大丈夫（　　　）　不安（　　　）
	④	最近、海やプールで水と触れ合いましたか？　　（　　　）ヶ月前にいった　　　（　　　）ヶ月はいっていない
	⑤	シュノーケルの経験は？　　海である（　　）　　プールである（　　）　　一度もない

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