ハワイ申込

※お申し込みのかたは、下記を印刷のうえご記入後、FAXしてください。
ハワイ島セミナーツアー参加申込書
パスポートに準じた氏名等ご記入下さい
     
お申込みFAX :045-231-2889 申込み日     年   月    日
ローマ字  
氏 名
Name
  
    
住 所
Address



  
電話番号
Phone Number
  E - Mail  
  
携帯番号
Mobile Phone

  
携帯Mail   
  
旅券番号
Passport No
    本籍
Registered Domicile
  
発行年月日
Date of issue
   国籍
Nationality
JAPAN
有効期間満了日
Date of expiry
     生年月日
Birthday
      年    月    日
ご希望に○または
記入をして下さい
一 人 部 屋 希 望
あり                       
なし/同室希望者名:   
航 空 券 手 配
あり/ 窓側 ・ 通路側
なし
エッセンスを申込む
性別(Sex)
男(M)
女(F)
オプショナルを申込む
 
以下の口座にお申込と同時にお振込み下さい。 お振込を持って申込とさせていただきます。
お申込金 60,000- 郵便局/加入者名akua  口座番号00260-1-58516
                              *番号のお間違えにお気を付けください*
     
ドルフィンスイムに関する以下のアンケートに○でお答え下さい
【泳げる方】
足の着かない海で泳げますか?   泳げる(   ) 泳いだことがない(   )
1日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか?
大丈夫(   ) 不安(   )
泳げる距離は? 25m以下(  )2550m(   )50100m(   )
            100
500m(   )500m以上(   )
最近どの位 泳ぎましたか?  
(   )ヶ月前に(   )
m泳いだ   (   )ヶ月は泳いでいない
シュノーケルの経験は?  海である(  )  プールである(  )  一度もない
【泳げない方】
海に入りますか?  入る(   ) 入らない(   )
「入る」とお答えの方、顔を海につけられますか?  
つけられる(   ) つけられない(   )
1日目から足の着かない海で、たった一人になっても大丈夫ですか?   
大丈夫(   ) 不安(   )
最近、海やプールで水と触れ合いましたか?  
(   )ヶ月前にいった   (   )ヶ月はいっていない
シュノーケルの経験は?  海である(  )  プールである(  )  一度もない